有 料 公 園 施 設 利 用 申 請 書
	
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　　年　　　月　　　日
 （あて先）
　　福岡市指定管理者
　　公益財団法人福岡市緑のまちづくり協会 理事長

 　　　　　申　請　者　　住　　所	
			
 　　　　　　　　　　　　（フリガナ）
 　　　　　　　　　　　　氏　　名                                                          
                                            （電話　　　　　－　　　　　－　　　　　　）
                                           
 　　次のとおり有料公園施設を利用したいので、承認してください。

1　公　　　園　　　名
	
　東　平　尾　公　園

 2　利　用　施　設　名
	
　	

 3　利 　用 　目 　的
	
　　

4 　利　　用　　日　　時	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　　分から
令 和 　　　年 　　　月　 　　日 （ 　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　　分まで	

5  付属施設等利用の有無
	　　
有り

　　　無し
	
　種類

　数量	

 6 　団体名及び責任者氏名

	

 7 　利用者区分及び人員
	            
　 一般   　　人　　生徒等　　　　人　　観客　　　　　人

　8　　入場料等徴収の有無
	
　　有り　　　無し

 ９　備　　　　　　　考	
（大会名）	

                                                        （金　額　　　　　　　　　　　円）